SP et le remboursement des médicaments

Qu'entend-on par remboursement des médicaments ?

Le remboursement des médicaments est le processus par lequel les coûts de vos médicaments sont payés en tout ou en en partie par un fournisseur extérieur comme une compagnie d'assurances ou un programme gouvernemental. L'obtention d'un remboursement pour vos médicaments contre la SP peut vous aider à réduire vos dépenses et faciliter l'accès aux traitements dont vous avez besoin.

Comment les médicaments contre la SP sont-ils remboursés au Canada ?

Il existe trois modes principaux de remboursement pour vos médicaments contre la SP.

La couverture gouvernementale : la couverture des médicaments est habituellement assurée par le gouvernement provincial, bien qu'il existe des programmes fédéraux de couverture des médicaments pour certaines personnes, notamment certains employés du gouvernement, les membres des forces armées canadiennes, les réfugiés et les détenus des prisons fédérales.

La plupart des régimes d'assurance-médicaments provinciaux couvrent la majorité des traitements de fond contre la SP des personnes qui sont admissibles à ces régimes. La couverture exacte, ce dont vous avez besoin pour vous qualifier et combien vous devez payer de votre propre poche diffère d'une province à l'autre et fréquemment selon votre revenu familial. Certaines provinces offrent également une couverture spéciale pour les personnes qui font face à certains coûts élevés pour des médicaments non couverts par les régimes privés. Pour obtenir plus de renseignements, communiquez avec la Société canadienne de la SP. Cet organisme peut vous orienter vers la source de renseignements appropriée de votre province.

Assurance privée : la plupart des Canadiens possèdent une forme quelconque d'assurance privée, que ce soit par l'entremise de leur employeur ou d'un régime d'assurance-médicaments qu'ils se sont procuré eux-mêmes. Un grand nombre de compagnies d'assurances offrent de l'assurance-médicaments au Canada, et il existe divers régimes.

Certains régimes paient le coût des médicaments au complet, mais plusieurs régimes demandent à la personne de payer elle-même une partie des coûts, sous la forme d'un petit pourcentage du coût total (quote-part), de frais pour chaque ordonnance (quote-part) ou jusqu'à un maximum fixe pour chaque année (franchise). Les détails exacts dépendent du régime.

Bien que de nombreux régimes privés couvrent les médicaments contre la SP, la plupart des régimes limitent également le montant total qu'ils paieront pour les médicaments au cours d'une année donnée (plafond) et ce montant est souvent inférieur au coût annuel total pour les traitements de fond contre la SP. Dans ce cas, il se peut que vous ayez à faire une demande de couverture supplémentaire pour les médicaments par l'entremise d'un régime gouvernemental ou que vous ayez à payer les frais vous-même. Un grand nombre de provinces possèdent des régimes qui aident à payer les coûts non couverts pas les régimes privés.

Certains régimes privés vous remettent une carte de paiement de médicaments qui permet à votre pharmacie de facturer directement le coût du médicament à votre compagnie d'assurances. D'autres régimes vous demandent de payer immédiatement le médicament puis de soumettre une demande de remboursement.

Frais personnels : vous pouvez payer les coûts de votre poche. Toutefois, comme d'autres options d'assurance sont disponibles, il serait raisonnable de vous informer pour savoir si vous êtes admissible à une couverture par une assurance-médicaments privée ou gouvernementale avant de payer tous les coûts vous-même. Pour obtenir plus de renseignements, consultez votre médecin, appelez votre division locale de la Société canadienne de la SP ou communiquez avec le fabricant de votre médicament contre la SP.

Autres sources de remboursement des médicaments : si vous êtes hospitalisé, les coûts de tous les médicaments dont vous avez besoin pendant votre séjour à l'hôpital seront couverts par le budget de l'hôpital. Toutefois, cela ne dure que jusqu'à votre départ de l'hôpital.

Dans certains cas, il se peut que vous soyez admissible à un programme caritatif de la société pharmaceutique qui fabrique votre médicament contre la SP. Il se peut que ces programmes couvrent le coût de votre médicament contre la SP pendant que vous attendez que votre couverture privée ou gouvernementale entre en vigueur.

Pour de plus amples renseignements sur le remboursement des médicaments contre la SP, consultez la section « Trouver le remboursement dont vous avez besoin ».

Tous les contenus sont la propriété de MediResource Inc. 1996 – 2024. Conditions d’utilisation. Les contenus présents ne sont destinés qu’à des fins d’information. Demandez toujours l’avis de votre médecin ou d’un autre professionnel de la santé qualifié sur des questions relatives à une affection médicale. Source : santecheznous.com/healthfeature/gethealthfeature/SP-et-le-remboursement-des-medicaments

Trouvez-vous déroutants quelques-uns des termes que vous voyez ou entendez pendant que vous tentez de vous faire rembourser vos médicaments ? Voici un guide de consultation rapide qui vous permettra de comprendre certains des termes couramment employés dans le contexte du remboursement des médicaments. Plusieurs régimes d'assurance-médicaments utilisent ces mots et, quand vous les comprendrez vous comprendrez mieux aussi votre couverture d'assurance.

Termes décrivant le règlement

Le plafond : plusieurs régimes d'assurance-médicaments déterminent un montant maximum qu'ils seront susceptibles de couvrir pendant une période donnée. On appelle ce montant maximum un plafond. Certains régimes ont des plafonds annuels tandis que d'autres ont des plafonds qui sont calculés pour toute la vie.

Quote-part : ou co-paiement, ce terme désigne le montant des coûts du médicament que vous devez payer vous-même. Pour certains régimes, il s'agit d'un pourcentage comme 10 % à 20 % du coût total de l'ordonnance. Pour d'autres, il peut s'agir d'un montant fixe, comme 2 $ par ordonnance.

Franchise : tout comme les assurances pour les véhicules ou les maisons, un grand nombre de régimes d'assurance-médicaments comptent une franchise, c'est-à-dire un montant fixe que vous devez payer avant que votre assurance ne commence à intervenir en matière de paiements. Les franchises sont habituellement calculées sur une base annuelle, vous avez donc un montant fixe à payer avant que votre assurance commence à couvrir certains coûts.

Autres termes utiles

Coordination des prestations : les personnes qui possèdent plus d'un régime d'assurance-médicaments peuvent parfois utiliser le deuxième régime pour payer les coûts qui ne sont pas couverts par le premier. Ce processus s'appelle la coordination des prestations. Par exemple, si vous possédez une couverture par l'entremise de votre lieu de travail et aussi par celle de l'employeur de votre conjoint, il se peut que le régime de votre conjoint couvre les dépenses liées aux médicaments que votre régime ne couvre pas.

Couverture : un terme générique servant à décrire les médicaments qui seront payés par votre régime d'assurance-médicaments, le montant que vous devrez payer et pendant combien de temps le plan continuera à couvrir ces médicaments.

DIN : DIN correspond à numéro d'identification du médicament. Les DIN sont émis par Santé Canada. L'organisme passe d'abord minutieusement en revue les ingrédients du produit, les documents qui appuient son utilisation et les directives sur l'utilisation. Une fois qu'un médicament a obtenu un DIN, il peut être vendu légalement au Canada. Le DIN figure sur l'étiquette de tous les médicaments sur et sans ordonnance dont la vente est approuvée au Canada. Il se peut que vous ayez à fournir le DIN d'un produit lorsque vous communiquez avec votre compagnie d'assurance-médicaments pour vous informer sur votre couverture.

 Formulaire de médicaments : Ce type de plan couvre seulement une liste spécifique de médicaments. L’assureur (qui peut être un programme gouvernemental ou une compagnie d’assurance) décide quel médicament doit être sur la liste après avoir consulté des experts et considéré l’impact que chaque médicament peut avoir sur le plan. Cette liste de médicaments est aussi appelée un formulaire de médicaments, et peut différer entre plans.

Autorisation spéciale : il se peut que quelques régimes ne couvrent certains médicaments que dans des circonstances limitées. Dans ces cas, votre médecin devra soumettre une demande à votre régime pour permettre que votre couverture soit envisagée. C'est ce que l'on appelle une autorisation spéciale.

La compréhension de ces termes vous aidera à vous sentir plus confiant lorsque vous parlerez à votre compagnie d'assurances. Les fabricants d'un grand nombre de médicaments contre la SP offrent des programmes de soutien qui peuvent vous aider à mieux comprendre votre assurance, à demander une couverture, et à communiquer avec votre compagnie d'assurances. Pour en savoir davantage, consultez la rubrique « Trouver le remboursement dont vous avez besoin ».

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Si on vous a prescrit un nouveau médicament contre la SP, c'est le moment de vous familiariser avec votre assurance-médicaments. Vous devriez pouvoir répondre aux questions ci-après.

• À quels régimes d'assurance-médicaments êtes-vous admissible ? La plupart des Canadiens possèdent un type de couverture pour les médicaments, que ce soit par l'entremise de régimes privés ou de régimes gouvernementaux provinciaux. Pour en savoir davantage sur les régimes d'assurance-médicaments, consultez la section « Introduction au remboursement des médicaments contre la SP ».
• Votre assurance-médicaments couvre-t-elle le médicament ? Communiquez avec votre compagnie d'assurances pour savoir si elle couvre le médicament et, si oui, s'il existe des limites à la couverture, comme des franchises, des quotes-parts ou des plafonds (pour plus de renseignements sur la définition de ces termes, voir la section « Remboursement, les termes utiles ».
• De quoi avez-vous besoin pour obtenir des fonds pour le médicament ? Certains régimes couvrent les médicaments automatiquement tandis que certains autres exigent que votre médecin soumette une demande avant que vous n'obteniez une couverture.
• Votre pharmacien a-t-il le médicament en stock ? Il est utile de donner un avis d'une semaine à votre pharmacie avant d'apporter votre ordonnance, car certaines pharmacies n'ont pas tous les médicaments contre la SP en réserve et il se peut que la vôtre donne lieu à une commande spéciale.

Plusieurs sociétés pharmacologiques offrent des programmes de soutien spéciaux qui peuvent vous aider à établir si vous êtes admissible à une couverture d'assurances pour un médicament contre la SP et à faire une demande pour une telle couverture. Certains programmes organisent même la livraison à domicile de votre médicament.

Vous pouvez également communiquer avec votre section locale de la Société canadienne de la sclérose en plaques pour en apprendre davantage sur la couverture des médicaments financée par votre gouvernement provincial.

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Que dois-je faire si j'ai de la difficulté à obtenir une couverture ?

Si vous avez de la difficulté à obtenir de la couverture pour votre médicament contre la SP par l'entremise de votre régime d'assurance-médicaments, un certain nombre d'options s'offrent à vous. Communiquez avec votre assureur pour savoir pourquoi il ne couvre pas le médicament. Vous pourrez peut-être en appeler de la décision de la compagnie d'assurances et ainsi obtenir une couverture pour le médicament. Discutez avec votre médecin de la soumission d'un appel. Il se peut également que vous soyez admissible à d'autres régimes d'assurance-médicaments, comme des régimes provinciaux susceptibles de couvrir le médicament. Vérifiez auprès de votre section locale de la Société canadienne de la sclérose en plaques si des renseignements supplémentaires sont disponibles. De plus, un grand nombre de sociétés pharmaceutiques offrent des programmes spéciaux pour vous aider à trouver une couverture pour votre médicament contre la SP. Pour plus de renseignements, communiquez avec le fabricant de votre médicament contre la SP.

Peut-on utiliser 2 régimes d'assurance-médicaments en même temps ?

Oui. Plusieurs Canadiens possèdent de l'assurance-médicaments par l'entremise de plus d'un régime. Par exemple, certaines personnes à la retraite peuvent obtenir de l'assurance à la fois du gouvernement et du régime de pension de leur employeur. Si vous possédez 2 régimes, il vous est possible de les utiliser pour vous aider à couvrir les coûts de votre médicament contre la SP. C'est ce que l'on appelle la coordination des prestations. Il se peut que le deuxième régime couvre une partie ou l'ensemble des coûts des médicaments qui ne sont pas couverts par le premier régime. Cela pourrait vous faire économiser une partie importante des coûts. Vous ne pouvez toutefois jamais récupérer plus de 100 % du coût du médicament.

Les coûts des assurances-médicaments privées sont-ils déductibles du revenu imposable ?

La réponse est oui, dans certains cas. Les propriétaires uniques ou les associés d'une entreprise peuvent déduire les coûts d'une assurance-médicaments privée (les primes) de leurs impôts  à condition qu’ils répondent aux critères suivants:

• au moins 50 % de leurs revenus proviennent de cette entreprise
• leurs autres sources de revenus n'excèdent pas 10 000 $ par année
• s'ils sont activement engagés dans leur entreprise
• les primes sont payées pour votre propre couverture d’assurance ou celle d’un membre de votre famille

Les propriétaires d'entreprises et les gestionnaires peuvent également déduire le coût de leur assurance-médicaments de leurs revenus d'entreprise s'ils travaillent en tant qu'employés dans l'entreprise et que leurs avantages sociaux sont semblables à ceux qui sont offerts aux autres employés de l'entreprise. Pour obtenir plus de renseignements, adressez-vous à votre comptable et à votre compagnie d'assurances.

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