Angine

Description

L'angine (aussi appelée angine de poitrine) est une douleur thoracique qui apparaît quand les cellules du muscle cardiaque n'obtiennent pas suffisamment de sang pour assumer convenablement leur fonction de pompe. Un apport sanguin médiocre est fort probablement susceptible de causer une douleur au cours d'une activité physique, alors que le cœur pompe plus vite et requiert davantage d'oxygène. Normalement, l'arrêt de l'activité apaise la douleur. C'est ce qui peut aider à distinguer l'angine des autres types de douleurs thoraciques.

Causes

La plupart du temps, l'angine est causée par une maladie coronarienne (une coronaropathie ou insuffisance coronaire). Les artères coronaires fournissent le sang et l'oxygène au muscle cardiaque. Une coronaropathie se déclare quand des dépôts gras et fibreux rétrécissent le diamètre des artères coronaires, et entraînent par conséquent une diminution du flux sanguin. Au cours de la pratique d'exercices physiques ou de l'effort, les cellules du cœur (le myocarde) ont besoin d'une plus grande quantité d'oxygène (et donc d'un plus grand apport sanguin) que les artères coronaires peuvent leur fournir. Comme ces cellules sont forcées de fonctionner avec des ressources inadéquates en oxygène, le système nerveux réagit en transmettant des signaux de douleur au cerveau.

Lorsqu'un tissu ne reçoit pas la quantité d'oxygène dont il a besoin, une ischémie survient. L'angine est par conséquent habituellement causée par une ischémie du myocarde (un apport en oxygène insuffisant au muscle cardiaque). Il s'agit d'un autre phénomène que l'infarctus du myocarde (une crise cardiaque).Un infarctus est une mort cellulaire permanente causée par une ischémie prolongée et intense. Dans le cas d'une angine de poitrine, les cellules ne sont habituellement pas privées d'oxygène au point d'en mourir. C'est la raison pour laquelle le repos ou les médicaments s'avèrent habituellement efficaces dans le soulagement de la douleur angineuse.

Les crises cardiaques sont généralement provoquées par des événements qui entraînent un blocage complet du débit sanguin dans une artère coronaire. De tels événements peuvent comprendre la migration de caillots de sang ou une desquamation des plaques graisseuses qui tapissent la paroi des artères. Dans le cas de l'angine de poitrine, une brusque obstruction n'a pas lieu, mais le diamètre habituel de l'artère n'est plus d'une largeur suffisante pour accommoder le flux sanguin requis par des exercices épuisants. En général, cela signifie que le diamètre interne de l'artère a diminué de plus de la moitié de sa dimension originale. Il va sans dire que les personnes souffrant d'angine courent un risque accru de crise cardiaque. Pour des raisons inconnues, le pronostic des femmes atteintes d’angine semble meilleur que celui des hommes.

Les facteurs de risque d'une angine de poitrine sont fondamentalement les mêmes que ceux de la maladie coronarienne. Ils comprennent :

• des antécédents familiaux de coronaropathie, d'accident vasculaire cérébral, ou d'autres troubles liés à la circulation apparus précocement;
• l'appartenance au sexe masculin;
• un apport en sel trop important;
• un bilan lipidique médiocre;
• une consommation d'alcool immodérée;
• le diabète;
• une élévation de la pression artérielle;
• une mauvaise condition physique;
• une ménopause confirmée;
• l'obésité;
• un régime alimentaire malsain;
• le tabagisme.

Tous les cas d'angine de poitrine ne sont pas attribuables à une coronaropathie. Un petit nombre de ces crises est causé par des spasmes des artères coronaires qui entraînent une constriction suffisante pour diminuer considérablement le débit sanguin. Ces contractions pourraient être imputables à des drogues, surtout la cocaïne. Dans la majorité de ces cas, toutefois, la cause n'est jamais élucidée. Ce trouble, désigné angor inversa (également connu sous le terme  angor de Prinzmetal ou angine vasospastique , ne signale habituellement pas par sa seule présence un risque accru de crise cardiaque, mais il touche généralement les personnes qui sont aussi atteintes d'une maladie coronarienne.

Symptômes et Complications

La douleur angineuse provient du cœur, mais elle ne semble pas être émise spécifiquement dans la région cardiaque. Le foyer de douleur se situe le plus fréquemment sous le sternum, à égale distance des seins et des muscles pectoraux.

Souvent la douleur ne se localise pas simplement au sternum, mais elle irradie, généralement le long du bras gauche, et aussi dans le dos, sur les côtés, dans la région supérieure de l'abdomen, dans le bras droit, le cou, la mâchoire ou même les dents. Parfois, la douleur peut se produire dans ces régions, mais pas dans la poitrine. Toute douleur qui apparaît dans ces régions au cours d'une activité physique et que le repos atténue devrait motiver une consultation médicale.

L'ischémie ne s'accompagne pas toujours d'angine. Dans ce cas-là, il s'agit d'une « ischémie silencieuse ». Le plus souvent, toutefois, les personnes touchées ressentiront une douleur thoracique.

La douleur n'est pas subite, fulgurante, en coup de poignard, ni semblable à une brûlure. Elle est souvent décrite soit comme un vague endolorissement, une pression, une sensation de lourdeur ou comme une douleur constrictive. Il est peu probable qu'une douleur qui va et vient dans l'espace de quelques secondes soit liée à une douleur angineuse, car elle est constante et souvent prévisible.

Les femmes peuvent ressentir des symptômes différents. Elles subissent fréquemment de la douleur dans le cou, la mâchoire, la gorge, l’abdomen ou le dos. Les femmes peuvent également ressentir de l’essoufflement et subir de la nausée et des vomissements.

Une angine de poitrine est souvent prévisible dans le sens qu'un modèle émerge après quelques crises. Les personnes touchées apprendront par expérience qu'un certain niveau de fatigue déclenchera probablement de la douleur. Dans la majorité des cas, la douleur se manifestera au moment prévu et elle s'atténuera lentement après l'arrêt de l'effort. La douleur est souvent pire quand l'effort est réalisé après un repas, par temps froid ou dans une période de stress émotionnel. Toutes les crises d'angine de poitrine ne sont cependant pas prévisibles.

On appelle angine instable une douleur thoracique qui :

• apparaît à un degré d'effort moindre;
• devient pire que d'habitude à un niveau d'effort donné;
• se manifeste au repos;
• persiste même après l'arrêt de l'exercice ou après la prise d'un médicament à base de nitroglycérine.

L'angine instable peut être un signe avant-coureur d'une crise cardiaque imminente. En fait, jusqu'à ce qu'un médecin fasse une évaluation en milieu hospitalier, il n'y a pas moyen de savoir avec certitude s'il s'agit d'une crise cardiaque. Si vous ressentez habituellement des symptômes stables ou prévisibles et si vous remarquez que la douleur ne survient pas selon le modèle habituel, vous devriez solliciter immédiatement des soins médicaux.

Diagnostic

Pour poser le diagnostic d'angine de poitrine, un médecin évaluera les symptômes et les facteurs déclencheurs (par ex. des exercices physiques, un repas). Il se pourrait que certaines analyses soient effectuées. Étant donné que la plupart du temps l'angine de poitrine se manifeste au moment de l'effort, l'examen utilisé pour détecter l'angine consiste à courir sur un tapis roulant ou à effectuer d'autres sortes d'exercices physiques tout en étant connecté à un électrocardiographe (ECG). Ce dispositif tout simple peut montrer les changements de l'activité électrique du cœur qui signalent une ischémie. Cette technique d'exploration s'appelle une épreuve d'effort. Les paramètres de certaines personnes atteintes d'angine de poitrine restent normaux durant cet examen; ces personnes risquent beaucoup moins de succomber à une crise cardiaque que celles dont l'ischémie peut être mise en évidence.

Dans certains cas, des images du cœur sont obtenues au repos et lors d’exercice. On peut les produire avec des ultrasons (échocardiogramme) ou au moyen d’imagerie nucléaire en injectant un colorant légèrment radioactif. Ce procédé est sans danger, sauf pour les femmes enceintes ou les rares personnes allergiques au colorant spécial. Le produit injecté permet de voir la circulation du sang dans le muscle cardiaque grâce à une caméra rotative employée au cours d'un examen désigné une épreuve d'effort nucléaire.

Il est également possible d'observer directement la paroi interne des artères coronaires grâce à un examen appelé angiographie coronarienne.

Traitement et Prévention

L'angine de poitrine peut se traiter par 3méthodes complémentaires. La première vise à atténuer la douleur angineuse au moyen de médicaments. L'autre corrige le rétrécissement des artères par une intervention chirurgicale telle qu'un pontage aortocoronarien par greffe ou une angioplastie (la mise en place de stents). Enfin, la troisième méthode est axée sur l'élimination des facteurs de risque de maladie coronarienne dont l'angine est un symptôme.

Plusieurs classes de médicaments sont offertes pour la prise en charge de l'angine de poitrine : les bêtabloquants, les dérivés nitrés, les antagonistes du calcium, les antiangineux  et les inhibiteurs plaquettaires :

• bêtabloquants et quelques antagonistes du calcium
• dérivés nitrés comme la nitroglycérine* aident à dilater les artères coronaires qui fournissent alors davantage de sang au cœur. Un comprimé ou une pulvérisation d'une nitroglycérine à action rapide peut être pris sous la langue (c'est ce que l'on appelle une forme sublinguale) pour procurer un soulagement rapide de la douleur angineuse. Les dérivés nitrés à l'action de plus longue durée peuvent être pris sous forme de comprimés pris 1 à 3 fois par jour pour maîtriser et prévenir les crises angineuses. La nitroglycérine est aussi offerte en timbres transdermiques et en pommade que l'on peut appliquer sur la peau pour obtenir une maîtrise continue de l'angine. Quand il s'agit d'un traitement par les dérivés nitrés à action de plus longue durée, la plupart des médecins conseillent de laisser passer une période de 8 heures à 12 heures sans prise de dérivés nitrés, étant donné que l'utilisation continue d'une dose constante finit par influer sur leur efficacité (il s'agit en fait d'un phénomène de tolérance à l'effet du médicament);
• inhibiteurs plaquettaires comme l'AAS* (l'acide acétylsalicylique), ou le clopidogrel, sont donnés comme anticoagulants pour prévenir la formation de caillots qui bloqueraient les artères coronaires.
• Les médicaments antiangineux comme la ranolazine ne modifient pas le rythme cardiaque ou la pression artérielle de la personne et ils peuvent servir au traitement de l’angine.

Il est possible que le médecin des personnes atteintes d'une angine de poitrine leur prescrive aussi des médicaments qui abaissent le taux de cholestérol. On a constaté qu'une famille de ce type de médicaments surnommés « statines » réduisait le mieux la fréquence des crises cardiaques des personnes atteintes d'angine de poitrine même quand leur profil lipidique était normal.

De même, les inhibiteurs ECA, un groupe de médicaments qui abaissent la pression artérielle, réduisent aussi le risque de crises cardiaques des personnes atteintes d'angine de poitrine, même si elles ont une pression artérielle normale.

Le rétrécissement des artères peut être parfois corrigé grâce à des interventions invasives telles que l'angioplastie (la mise en place de stents) ou un pontage. L'artère peut être ouverte au moyen de l'angioplastie, une intervention qui permet d'élargir directement la partie rétrécie en gonflant un minuscule ballon sous haute pression. Ensuite, le ballonnet est dégonflé et enlevé, un filet métallique appelé endoprothèse, ou stent, est habituellement laissé en place pour empêcher l'artère qui vient d'être dilatée de se rétrécir de nouveau. Le pontage améliore le débit sanguin vers le cœur. L'opération consiste à prélever des vaisseaux sanguins sur une autre partie du corps (habituellement les veines d'une jambe ou une artère dans le thorax) et de les attacher aux artères coronaires rétrécies.

Toutefois, ni l'angioplastie ni le pontage ne retirent complètement les plaques. Si les facteurs de risque qui ont causé les plaques ne sont pas éliminés, il est probable que les artères s'obstrueront de nouveau.

Les personnes atteintes d'une maladie coronarienne devraient cesser de fumer, perdre leur excès de poids,  modérer leur consommation alcoolique, avoir un régime alimentaire sain et pauvre en sel, réduire leurs taux de cholestérol,  prendre en charge leur pression artérielle en modifiant leur mode de vie au besoin et en ayant recours à des médicaments.

L'exercice et une bonne condition physique jouent un rôle capital dans le traitement de l'angine. Étant donné que l'angine est douloureuse, elle pourrait ôter l'envie de faire de l'exercice, mais l'exercice vaut la peine de figurer dans votre mode de vie pour  stimuler la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins qui peuvent compenser les obstructions existantes. Des personnes dont l'angine n'avait pas été soulagée par les médicaments ni même les pontages ont pu finalement mener une vie sans douleur grâce à un programme d'exercices bien adaptés.

Les personnes atteintes d'une angine de poitrine ne devraient entreprendre un programme d'exercices que sous surveillance médicale. Il importe de commencer lentement, surtout quand il existe des antécédents d'angine instable ou de crise cardiaque. En même temps qu’ils ressentiront le soulagement de la douleur de l'angine, l’exercice leur permettra également de réduire le risque de crises cardiaques et d'accidents vasculaires cérébraux.

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